대사성 산증 — 혈액가스 검사 없이도 의심할 수 있습니다
신부전 책이나 해외 사이트를 읽다 보면 "산증(metabolic acidosis)을 확인하세요"라는 말이 꼭 나옵니다. 그런데 막상 동네 병원에 가면 혈액가스 장비가 없는 곳이 많고, 있어도 "그건 응급 때나 찍는 거예요"라는 답을 듣습니다. 그래서 많은 보호자가 이 항목을 알지만 볼 수 없는 숫자로 남겨 둡니다.
이 글은 그 간격을 메우기 위한 글입니다. 산증이 무엇이고 왜 신부전에서 중요한지, 그리고 혈액가스 없이도 일반 혈액검사·소변검사 결과지에서 산증을 의심할 수 있는 단서들을 정리합니다. 마지막에는 연구소에서 실제로 그 단서들로 산증을 찾아낸 기록을 붙였습니다.
1. 산증이란 — 신장이 '산을 버리는 일'을 못 하게 되는 것
몸은 단백질을 태우면서 매일 산을 만듭니다. 건강한 신장은 이 산을 소변으로 버리고(주로 암모늄 형태로), 중탄산이라는 완충제를 다시 혈액으로 돌려보냅니다. 신부전이 진행하면 산을 버리는 능력과 중탄산을 만드는 능력이 함께 떨어지고, 혈액이 조금씩 산성으로 기웁니다. 이것이 대사성 산증입니다.
얼마나 흔할까요? 2025년에 고양이 618마리를 분석한 연구에서 CKD 고양이의 38%에서 중탄산이 16 mmol/L 아래였고, 병기별로는 2기 33% · 3기 27% · 4기 72%였습니다. 엘리엇의 고전 연구(2003)에서도 크레아티닌 4.5 이상인 고양이의 절반이 산증이었습니다. 즉 3기까지는 셋 중 하나, 4기는 넷 중 셋입니다. 드문 합병증이 아닙니다.
그런데 왜 문제일까요? 산성 환경에서 몸은 세 가지를 합니다.
- 근육을 녹여 완충제를 만듭니다 — 신부전 고양이의 급격한 근육 소실(특히 등뼈가 만져지는 것)에 산증이 한몫합니다
- 뼈에서 칼슘·인산을 꺼내 씁니다 — 뼈는 몸에서 가장 큰 알칼리 저장고입니다
- 식욕을 떨어뜨리고 구역을 유발합니다 — 요독증 증상과 겹쳐서 "그냥 신부전이 나빠졌나 보다"로 묻힙니다
그리고 사람 연구에서는 산증 교정이 신장 기능 저하 속도를 늦춘다는 결과(UBI 연구 등)가 있습니다. 고양이에서 같은 수준의 증거는 아직 없지만, IRIS가 모든 병기에서 산증 교정을 권고하는 이유입니다.
2. 직접 지표 — tCO₂는 혈액가스가 아니어도 나옵니다
여기서 많은 보호자가 모르는 사실 하나. 산증의 기준이 되는 중탄산(HCO₃⁻) 수치는 혈액가스 장비가 없어도 잴 수 있습니다. 일반 혈액화학 패널의 tCO₂(총 이산화탄소) 항목이 그것입니다. 혈액 속 CO₂의 95% 이상이 중탄산 형태라서, tCO₂는 사실상 중탄산의 근사값입니다. 앞서 말한 618마리 연구도 혈액가스가 아니라 이 tCO₂ 값으로 분석했습니다.
| tCO₂ / 중탄산 (mmol/L) | 해석 | 대응 |
|---|---|---|
| 18~24 | IRIS 목표 범위 | 유지 — 재검 때 함께 확인 |
| 16~18 | 경계 | 식단·수분 점검, 4~8주 내 재검 |
| 16 미만 | 산증(중탄산 결핍) | 알칼리화 치료 상의 (4절) |
| 12 미만 | 중증 | 빠른 교정 필요, 입원 수액 고려 |
① 모든 패널에 들어 있지 않습니다. 병원 기본 패널에는 빠져 있고 외부 검사기관 패널에는 있는 경우가 많습니다. "tCO₂ 또는 중탄산을 추가해 주세요"라고 요청하면 대개 가능합니다.
② 혈청을 공기 중에 오래 두면 값이 낮게 나옵니다. CO₂가 날아가기 때문입니다. 채혈 후 바로 분석한 값이 믿을 만하고, 외부로 보낸 검체의 tCO₂는 실제보다 1~3 정도 낮게 읽힐 수 있습니다. 경계값이면 재검으로 확인합니다.
그래서 첫 번째 행동은 "혈액가스 찍어 주세요"가 아니라 "다음 혈액검사에 tCO₂ 넣어 주세요"입니다. 비용도 훨씬 적습니다.
3. 간접 단서 — tCO₂도 없을 때 결과지에서 읽는 법
그래도 tCO₂를 못 보는 상황이 있습니다. 지난 검사 결과지만 있을 때, 혹은 병원이 패널을 바꾸기 어려울 때. 그럴 때는 아래 단서들을 모아서 읽습니다. 어느 하나도 단독으로는 산증을 증명하지 못하지만, 두세 개가 같은 방향을 가리키면 "tCO₂를 확인할 이유"로는 충분합니다.
| 단서 | 산증을 시사하는 모습 | 왜 그런가 | 함정 |
|---|---|---|---|
| 칼륨 (K) | 설명 안 되는 상승, 또는 평소보다 높은 쪽으로 추세 | 혈액이 산성이면 세포가 수소이온을 들이고 대신 칼륨을 내보냅니다. 신장이 칼륨을 못 버리는 4기에서 특히 | CKD 고양이는 원래 저칼륨이 더 흔합니다(20~30%). 그래서 산증이 있어도 칼륨이 '정상'으로 보일 수 있음. 세민트라(텔미사르탄)·ACE억제제도 칼륨을 올림 |
| 염소 (Cl) | 기준치 위, 또는 나트륨과의 간격이 평소보다 좁아짐 | 중탄산이 줄면 전하 균형을 맞추려 염소가 올라갑니다(고염소성 산증) | 탈수·설사·일부 수액도 염소를 올림. 추세로 볼 것 |
| 소변 pH | 알칼리화 성향의 신장 처방식을 먹는데도 지속적으로 6.0 안팎이거나 그 아래 | 몸이 산 부담을 지고 있으면 신장은 최대한 산성 소변을 만듭니다. 처방식이면 보통 6.5~7.0 근처가 기대값 | 식후 시간·수분량·감염에 따라 출렁임. 반대로 산증인데 소변이 알칼리면 세뇨관성 산증(RTA)이나 요로감염을 의심 — 더 중요한 신호 |
| 인 (P) | 높음 | 618마리 연구에서 중탄산과 인은 모든 그룹에서 역상관. 같은 신장 기능 저하의 두 얼굴 | 인은 식단 영향이 커서 방향 확인용 |
| BUN/크레아티닌 비 | 평소보다 높음(탈수) | 탈수 자체가 산증을 직접 만들지는 않지만, 탈수된 신장은 산을 더 못 버리고 염소도 농축됩니다. 탈수 교정이 산증 교정의 첫 단계인 이유 | 고단백 식사·소화관 출혈도 BUN을 올림 |
| 병기·추세 | IRIS 4기, 또는 크레아티닌이 최근 빠르게 오름 | 4기의 72%. 확률 자체가 다릅니다 | — |
| 몸 | 먹는 양에 비해 빠른 근육 소실, 식욕 저하, 구역질, 축 처짐, 드물게 빠르고 깊은 호흡 | 산증이 근육을 분해하고 식욕을 누름 | 전부 요독증과 겹침. 단독으로는 구분 불가 |
4. 칼륨이 갈림길입니다 — 어떤 약으로 교정하나
산증이 확인되면 치료는 단순합니다. 알칼리를 먹입니다. 약은 두 가지인데, 어느 쪽을 쓰느냐는 칼륨이 정합니다.
| 구연산칼륨 (potassium citrate) | 중탄산나트륨 (sodium bicarbonate) | |
|---|---|---|
| 쓰는 경우 | 칼륨이 낮거나 정상일 때 — 저칼륨과 산증을 한 약으로 | 칼륨이 높을 때 — 칼륨을 더 넣으면 안 되므로 |
| 통상 용량 | 75 mg/kg 하루 2회로 시작, tCO₂ 보며 조절 | 8~12 mg/kg 하루 3회, tCO₂ 보며 조절 |
| 장점 | 위에 순함, 구연산이 옥살산칼슘 결석 예방에도 유리 | 저렴, 칼륨 부담 없음 |
| 단점 | 칼륨이 높은 아이에게는 금기 | 나트륨 부담(혈압·심장), 맛이 나빠 거부 잦음, 위산과 만나 가스 |
| 목표 | tCO₂/중탄산 18~24 유지, 시작·증량 후 2~4주 재검(tCO₂ + 칼륨 + 나트륨) | |
그 전에 두 가지가 먼저입니다. ① 수분 — 탈수를 교정하면 tCO₂가 저절로 1~3 오르는 경우가 많습니다. 피하수액을 하고 있다면 수액 종류를 물어보세요 — 생리식염수는 염소 부담만 주고, 하트만액(락테이트 링거)은 알칼리화 성분이 있지만 간 대사가 필요하고 양이 적으며, 아세테이트 계열 균형수액(플라즈마솔루션 등)은 완충량이 더 크고 말초에서 빠르게 작용합니다. 5절의 기록이 바로 이 차이입니다. ② 식단 — 신장 처방식은 대부분 알칼리화 성향으로 설계돼 있습니다. 반대로 '요로 처방식(스트루바이트 예방, 산성화)'이나 일반 성묘 건사료 중 산성화된 제품은 산 부담을 늘립니다. 신부전 고양이가 산증인데 요로식을 먹고 있다면 그게 첫 번째 교정 대상입니다.
5. 실제 기록 — 혈액가스 없이 산증을 찾고, 수액으로 고친 과정
연구소의 신부전 3기 고양이(17살) 기록입니다. 다니는 병원에 혈액가스 장비가 없었고, 정기 패널에도 tCO₂가 없었습니다. 보호자가 본 단서는 두 가지였습니다.
| 단서 | 보인 것 | 해석 |
|---|---|---|
| 칼륨 | 그동안 정상 범위였던 값이 기준치 위로 올라옴 | 3기에서 설명 안 되는 고칼륨 → 산증 의심 |
| 소변 pH | 신장 처방식을 먹는데 5.0 | 몸이 산을 최대한 버리려 애쓰는 중 |
둘 중 어느 것도 단독으로 산증을 증명하지 못했지만 둘이 같은 방향을 가리켰습니다. 그다음이 이 기록에서 더 중요한 부분 — 무엇으로 고쳤는가입니다. 세 번의 시도가 있었습니다.
| 시도 | 결과 | 왜 그랬나 |
|---|---|---|
| ① 하트만액(락테이트 링거)으로 피하수액 | 수분은 잡혔지만 산증 교정은 기대만큼 안 됨 | 락테이트는 간에서 중탄산으로 바뀌어야 효과가 나고, 완충량이 28 mEq/L로 제한적. 고령·식욕 저하 상태에선 전환이 느림 |
| ② 중탄산나트륨 경구 투여 | 용량 부족으로 효과 미미 | 맛이 나빠 필요량을 다 먹이기 어려움 — 이 약의 현실적 한계 |
| ③ 플라즈마솔루션(아세테이트 계열)으로 수액 변경 | 소변 pH가 가장 먼저 반응 — 5.0 → 7.5까지 올랐다가 → 6.5에서 안정. 칼륨도 점차 정상 범위로 | 아세테이트·글루코네이트는 간이 아니라 근육 등 말초 조직에서 빠르게 대사되고, 완충량이 약 50 mEq/L로 락테이트 링거의 두 배 가까움 |
6. 모니터링 — 무엇을, 얼마나 자주
- tCO₂(중탄산) — 3기부터는 정기 패널에 포함. 안정적이면 재검 주기와 같이(3기 3~4개월, 4기 1~2개월), 치료 시작·증량 후엔 2~4주
- 칼륨 — tCO₂와 항상 같이. 알칼리화 치료는 칼륨을 세포 안으로 다시 밀어 넣어 혈중 칼륨을 낮추므로, 고칼륨으로 시작한 아이는 치료 후 저칼륨으로 뒤집힐 수 있습니다
- 나트륨·혈압 — 중탄산나트륨을 쓰는 경우
- 소변 pH·비중 — 집에서 pH 스트립으로 추세를 보는 것도 의미 있습니다(절대값 말고 방향). 갑자기 알칼리로 바뀌면 감염 확인
- 체중·근육 — 산증 교정의 효과는 숫자보다 근육이 덜 빠지는 것으로 먼저 나타나기도 합니다. 월 1회 체중은 기본
7. 병원에 이렇게 물어보세요
- "우리 병원 혈액화학 패널에 tCO₂(또는 중탄산)이 들어 있나요? 없으면 다음 검사에 추가할 수 있나요?"
- "칼륨이 지난번보다 올랐는데(수치를 말하며), 산증 때문일 가능성은 없을까요? 세민트라 영향과 어떻게 구분하나요?"
- "처방식을 먹는데 소변 pH가 계속 낮게 나옵니다. 산 부담으로 볼 수 있나요?"
- "지금 피하수액은 어떤 종류인가요? 산증이 있으면 바꿀 이유가 있나요?"
- "알칼리화 치료를 한다면 우리 아이 칼륨 수치로는 구연산칼륨과 중탄산나트륨 중 어느 쪽인가요?"
- "시작하면 며칠 뒤에 tCO₂와 칼륨을 재검하나요?"
8. 함께 보면 좋은 것
- 칼륨 — 높아도, 낮아도 문제입니다 — 산증과 칼륨이 서로를 움직이는 방식
- 병기와 목표 수치 — tCO₂ 18~24가 들어갈 자리
- 요독증 증상 — 산증 증상과 어디까지 겹치는가
- 피하수액, 집에서 안전하게 — 수액 종류가 산-염기에 미치는 영향